Великий Прекрасний Закон Трампа - це взірець для нової консервативної політики. Зокрема у медицині.
ОВВВА - це One Big Beautiful Bill Act, тобто Великий Прекрасний Закон. Так називається справді великий (але не для всіх прекрасний) закон, ухвалений у Сполучених Штатах 4 липня, і який фактично є виконанням передвиборчої програми Дональда Трампа у внутрішній політиці.
Ухвалення ОВВВА мало в Україні небагато уваги. І я збираюся це виправити. Адже цей закон може стати зразком для нових консервативних (та взагалі правих) політичних сил, які набирають хід у Європі і, я вас запевняю, те ж саме буде в Україні (хоча це окрема розмова).
У кількох словах, ОВВВА - це закон про значне зменшення податків та посилення сфери безпеки (внутрішньої та зовнішньої) за рахунок державної охорони здоровʼя, а також інших соціальних, кліматичних та “зелених” програм.
Закон демонструє, що політика Трампа - не популізм. Придивіться - і побачите там струнку ідеологію, яка має велике значення для медичної системи.
Що всередині закону, у кількох словах?
У кількох словах - великий перерозподіл грошей у суспільстві. Це зменшення податків у різних формах, але також перегляд того, куди йде державне фінансування. Наприклад, збільшили фінансування на оборону, безпеку кордонів, традиційну енергетику (нафта, газ). Скоротили підтримку виробництва електромобілів (на цьому місці сказав “па-па” Ілон Маск), “чистої” енергетики та протидії зміні клімату.
Зменшення податків - головна частина ОВВВА. Воно стосується різних верств, хоча критики кажуть, що багаті отримають вигоди значно більше, ніж бідні. Ця деталь важлива для розмови про медичну сферу, але зараз звернімо увагу на інше. Зменшення податків завжди означає менше надходжень до бюджету та загрожує дефіцитом. І в Америці це не просто дефіцит, а потенційно велетенський державний борг у 4,5 трильйона доларів протягом наступних десяти років. Нормальна людине не може уявити таку суму. Тому спробуйте уявити цілу економіку України, тобто все що у нас є переведене у гроші. Тепер помножте на два. Отака сума буде додаватися щорічно до боргу Америки протягом наступної декади.
Потенційно. Щоб не брати в борг, треба знайти звідки коменсувати дефіцит.
Автори закону переконують, що мають для цього два великих джерела грошей. Перше - економічне зростання. Менше податків - росте економіка. Росте економіка - більше грошей у людей та бізнесів, а значить - вони платять більше до бюджету. У такий спосіб хочуть залучити 1,5 трильйони за десять років (третину дефіциту).
Але нас цікавить друге джерело - це скорочення соціальних видатків і перш за все - державної медичної програми Medicaid. Це повинно заощадити аж 1,2 трильйони доларів.
Якщо на економічне зростання можна лише сподіватися (ліберальні аналітики сумніваються чи воно взагалі буде), то забрати кошти з державної медицини - завдання чисто технічне.
Два слова про державну медицину у США.
У Сполучених Штатах є державна медицина, але вона не така як у нас у Європі. Американці не мають єдиної для всіх державної медицини, навіть базової. Яке людина має медичне забезпечення залежить від того, хто вона. Ви добре оплачуваний менеджер успішної компанії - маєте на роботі хорошу страховку з максимальним покриттям і абонементом у фітнес. Ви простий роботяга - теж застраховані, але так собі - на кожному кроці треба доплачувати, тому краще зайвий раз не хворіти. А малозабезпечені чи люди змушені покладатися на державну медицину, зокрема програму Medicaid.
Та спершу треба, що вас у неї взяли. Маєте подати документи, які засвідчують, що ваші заробітки достатньо малі. Щороку папери потрібно подавати знову.
Тим не менше Medicaid - популярна програма. Нею користується близько 78 мільйонів американців - це найбільша програма у країні. Це єдина програма, яка оплачує лікування повністю. Послуги не найвищого стандарту, але безоплатні.
Для Америки це немало. Страхування - це завжди франшиза і співоплати на кожному кроці. Можна запросто збідніти навіть якщо ви застраховані. Тому простіше бути бідним з Medicaid, ніж працювати на скромній зарплаті з базовою страховкою.
Але тепер вже не простіше.
Що конкретно буде з Medicaid.
ОВВВА збирається заощадити справді великі гроші на цій програмі, тому обрізає їй гілки з усіх боків.
Перше - це обмеження на участь. Якщо вам до 65 років, ви не маєте інвалідності або дітей, то тепер для участі у Medicaid потрібно працювати. Щонайменше - 80 годин на місяць (тобто половину робочих днів). А документи на участь у програмі потрібно буде подавати не раз на рік, а раз на півроку.
Ці зміни мають на меті зменшити кількість тих, хто користується безоплатним лікуванням. І у теорії ніби все правильно: треба стимулювати людей працювати. Але це в теорії.
У практиці буде багато випадків, подібних до ось такого. Наприклад, чоловік 55 років працює охоронцем день через два. Працює частково, бо має хронічне захворювання і втомлюється. Страховку йому на роботі не пропонують (на частковій зайнятості страховок як правило немає), а лікуватися треба. Державної медицини як у нас, нагадаю, немає.
Щоб мати лікування, чоловік подавав документи на Medicaid. Погане здоровʼя, часткова зайнятість, низькі доходи.
Але тепер з програми його знімуть, якщо не почне працювати більше - два дні через один. Або не знайде другу роботу. Якщо через півроку її раптом втратить - теж знімуть з програми. І буде подавати документи знову, коли знайде роботу ще раз.
Цей випадок - абсолютно типовий, таких будуть мільйони. Багато хто подався на Medicaid нещодавно, після її розширення внаслідок реформ адміністрації президента Обами. Після 2014 року кожен штат міг ухвалити рішення про зниження порогу участі, і усі штати, крім десяти, так і зробили. До програми доєдналися додатково близько 20 мільйонів американців - тепер вони у зоні ризику.
Але й іншим корисувачам Medicaid нічого доброго не слід очікувати. Програма отримує фінансування з двох рівнів - національного та від штатів. ОВВВА ставить ліміт на видатки на програму з федерального бюджету. А оскільки податки зменшуються, то і у штатів буде менше грошей. Обидва джерела пересихають.
Це може призвести до зменшення тарифів на лікування (і так низьких), а отже лікарні можуть відмовлятися від участі у програмі або надавати гірші послуги пацієнтам з Medicaid. Або ж доведеться вводити співоплати навіть для найбідніших.
І це - не популізм.
Не люблю, коли політиків нових крайніх політичних сил (не тільки правих) називають популістами, бо це одразу закриває розмову про ідеї. Мовляв, ну які ідеї у популістів?
А вони є. Це звичні консервативні ідеї, які зараз проходять трансформацію у відповідь на реальність нового століття.
Наприклад, націоналізм набув форми антиглобалізму, відторгнення міграції, торгівельних тарифів. Опозиція до прогресу проявляється у несприйнятті зміни клімату, зеленої енергії або загальної вакцинації. Бажання зберегти традиційні цінності має вигляд війни проти woke-культури.
Найбільш важливою для нас ідеєю є глибока недовіра до держави, а точніше незалежних публічних інституцій, іншими словами - бюрократії.
MAGA-консерватори називають її “administrative state” (адміністративна держава) або “deep state” (глибинна держава). Для них проблемою USAID чи великих державних програм, таких як Medicaid, є не те, що вони працюють недостатньо добре. Саме їхнє існування - великих бюрократичних машин, чиї коліщатка обробляють мільярди бюджетних коштів - викликає інстинктивну недовіру.
У консервативному сприйнятті світу влада здійснюється через людей - авторитетних, харизматичних особистостей, які силою своєї волі роблять життя кращим. Таких, як Дональд Трамп (також самі продовжійть цей ряд, якщо хочете). Людині легше довіряти, її можна зрозуміти, її зрештою можна любити.
Натомість машини страшать. У тому числі - бюрократичні. Тисячі безликих, бездушних, безсторонніх чиновників, яких ніхто не обирав, чиїх імен ми не знаємо, які не підкоряються жодній живій людині, а лише своїм посадовим інструкціям. Хіба не страшно?
Державна бюрократія не може добре помогти людині. Це болото, сповнене waste, fraud and abuse (неефективністю, шахрайством і зловживаннями). На цьому паразитують ті, хто не хоче працювати і дбати про себе сам. Завжди краще залишити людині більше грошей у кишені (або просто роздати) і дати їй подбати про себе самій, ніж фінансувати бюрократію.
Через це великі інституції та публічні програми, такі як Medicaid, викликають у консерваторів щонайменше підозру (а звичні для нас державні європейські медичні системи - взагалі жах і паніку).
Тому - зменшення податків, тому - скорочення Medicaid, тому ОВВВА.
Це не примха Трампа. Такої політики ми ще побачимо багато - і у США, і у Європі, і, думаю, в Україні. Якщо називати її популізмом - це нікому не допоможе.
Охорона здоровʼя у більшості країн побудована на великих бюрократіях. Як розвивати чи хоча би вберегти медичні системи у час, коли політична влада сприймає інституції як проблеми, а не як рішення? Це питання на наступні роки.
Джерело: Substack Pavlo Kovtoniuk, 15.07.2025