Питання, яке не дає спокою і не має сенсу.
То все ж таки: страхова чи бюджетна? Індивідуальна чи солідарна? Ось коротка відповідь: обидві моделі належать до минулого століття. Як і суперечки про те, яка з них краща.
Завжди потрібно починати з “навіщо”. Давайте подивимося, для чого виникли різні варіанти страхових систем і чому зʼявилася бюджетна?
До середини ХХ століття, якщо десь і була система, то вона була страхова. Європейське “бісмарківське” страхування виникло у 1883 році, щоб у робітників на заводах, фабриках, шахтах було медичне забезпечення. Цього вимагав робітничий рух, який набував все більшої популярності та агресивності у індустріалізованій Європі. Страхування, власне, було і до Бісмарка. Робітники самі утворювали каси взаємодопомоги, зокрема медичні (krankenkasse), а профспілки домовлялися з місцевими лікарнями про обслуговування застрахованих. Користь від Бісмарка була у тому, що він зробив страхування обовʼязковим на кожному індустріальному підприємстві. Канцлер поклав на великий бізнес не просто обовʼязок організувати медичне забезпечення робітників, але й брати в ньому участь. Тепер робітник платив не повний внесок, а ділив його з роботодавцем у співвідношенні 2/3 до 1/3 (на сьогодні це вже 50 на 50).
Виступ Отто Бісмарка у Райхстаґу. Невідомо, чи це той самий виступ.
Консерватор Бісмарк зробив це геть не із соціальних міркувань. Його політична ідея була такою: дати робітникам, фактично прирівнених до міської бідноти, окремий статус у суспільстві. Якщо працюєш у промисловості - маєш пенсію, лікування та інші бонуси. Турботу від держави, повагу від людей. І це спрацювало: загрозу робітничої революції вдалося відтягти аж до кінця Першої світової війни.
Інша модель страхування - американська, розвивалася дещо інакше. Тут страхування було способом для бізнесів мати конкурентну перевагу на ринку праці. Звідси назва “employer-sponsored insurance” (страхування, фінансоване роботодавцем). У зростаючій економіці першої половини ХХ століття, і особливо під час Другої світової війни роботи було значно більше, ніж добрих працівників. Щоб бути конкурентними, компанії до заробітної плати додавали “соцпакет” - можливість медичного обслуговування у обраних медичних закладах.
Така страховка більше нагадувала колективний абонемент на лікування. Чим кращі умови абонементу (або health plan), тим краще місце роботи. Тут, на відміну від “бісмарківської” системи, внески майже повністю покривав роботодавець, а працівник вносив лише франшизу чи співоплату. Таке страхування було питанням ринку праці, а не соціального забезпечення, тож держава у нього не втручалася. Страхування у США дотепер не є обовʼязковим - це єдина така модель серед розвинених країн.
І у Європі, і у Америці початку минулого століття страхування давало більш-менш гідне медичне забезпечення тільки робітникам підприємств. А як же їхні родини? Люди, які не працювали у промисловості або не працювали взагалі? Літні люди? Малозабезпечені? Для суспільства того часу було нормою, що їхнє лікування було справою їх самих та їхніх родин. Батько, який працював на заводі, мав медичну страховку, але мусив за свої гроші оплачувати лікування своєї дружини, дітей чи батьків. Бідні сімʼї чи самотні старі зверталися до благодійних лікарень, де їм могли зробити знижку, або ж лікувалися у безплатних міських закладах (доволі моторошних місцях). Безробітні мали мерщій шукати будь-якого заробітку аби не залишатися не просто без лікування, а й без засобів до життя.
У сучасної людини може виникнути логічне питання: хіба ж лікування не потребують найбільше якраз діти, старі та бідні? Чому страхування мали чоловіки працездатного віку - когорта, яка найменше звертається по медичну допомогу?
Це питання постало у європейській політиці під час великих потрясінь - Великої депресії 1920-30-х років та Другої світової війни. Відповіддю стала поява бюджетної моделі медичного обслуговування у повоєнній Британії - National Health Service (NHS).
NHS не було поліпшеною версією страхування. Це була геть нова ідея - державний сервіс для кожного, профінансований з бюджету. Слово “service” у назві британської системи ближче за значенням саме до сервісу, державної послуги, ніж до “служби”, як ми звикле перекладаємо. Послуга NHS полягала у тому, що кожна людина могла звернутися по лікування до визначеної мережі лікарів та лікарень без потреби мати страховку, але за певною процедурою - через свого сімейного лікаря. Обсяг лікування у межах державного сервісу був доволі широким, але все ж обмеженим. Але головне - він був однаковим для всіх.
Міністр охорони здоровʼя Британії Анайрин Беван у день запуску NHS, 1948 р.
Поява бюджетної моделі була не просто зміною механізму фінансування. Це була нова політична ідея: справою держави є здоровʼя усіх громадян, а не лише робітників. Іншими словами, у демократичному суспільстві доступ до базового лікування - це право, а не привілей статусу.
Ця ідея мала велику силу. У повоєнній Європі кожен демократично обраний уряд мусив відповідати: а що з нашими незастрахованими громадянами? Частина країн замінили “бісмарківські” страхові моделі на бюджетні за зразком NHS. Так зробили соціал-демократичні уряди у Скандинавських країнах, а також Італії, Канаді, а згодом - у південній Європі після повалення диктатур (Іспанія, Португалія, Греція).
Інші (Німеччина, Бельгія, Австрія, Франція) зберегли механізми страхування, але підлаштували їх під нову політичну реальність. Вони встановили державні “програми медичних гарантій”, які поширювалися на кожного, але мали бути профінансовані через наявну страхову систему.
Але хто оплатить страхування людей, які тепер мали право лікуватися, але не могли заплатити внески? Очевидно, держава. Уряд вносив до страхових фондів (кас, компаній) гроші за дітей, непрацюючих, старих, безробітних з державного бюжету. У такий спосіб страхові моделі поступово стали частково також і бюджетними.
Так сталося навіть у Сполучених Штатах, хоч уряд не встановлював там жодних універсальних гарантій. У 1965 році демократична адміністрація президента Джонсона запроваджує дві державні медичні програми. Medicare з федерального бюджету оплачує медичне страхування літнім людям. А Medicaid покриває вартість страховки для малозабезпечених з бюджету штатів.
Президент Ліндон Джонсон підписує закон про впровадження програми Medicare. Праворуч - її перший користувач, президент Гарі Трумен.
Тут виникло ще одне практичне питання: а скільки держава повинна вносити до страхових фондів? Адже їй доводилося платити за тих, хто має найбільше медичних потреб - в першу чергу дітей та літніх. Виходить, і внески мали би бути значно більшими, ніж у працездатної частини населення.
Якби так було, то зберігати страхову систему не мало би жодного практичного сенсу - майже усі гроші все одно ішли би з держбюджету. Замість цього, уряди переклали частину тягаря на працюючих.
Державні програми сплачували усереднені внески, значно нижчі за собівартість. А різницю покривали працездатні застраховані особи, чиї внески були значно більші за їхні медичні ризики. Так страхові системи перетворилися не тільки на частково бюджетні, але й на повністю солідарні.
У США цю солідарність забезпечує не держава, а ринок. До прикладу, у минулому році середній страховий внесок, сплачений з бюджету за програмою Medicare, становив 2 350 доларів на рік - значно менше за суму, яку би страхові компанії встановили за такі ризики. Щоб компенсувати це, страховики суттєво піднімають ціни для бізнесу. Середній страховий внесок працюючої людини - значно здоровішої, ніж клієнти Medicare - складав близько 8 400 доларів на рік.
Ось так до кінця ХХ століття різниця між страховими та бюджетними системи у країнах Заходу, а особливо у Європі, майже повністю зникла.
Доступ до лікування став питанням громадянства, а не страховки. Лише спробуйте бути незастрахованим у сучасній страховій системі! Якщо ви не працюєте, державні служби знайдуть вас і оформлять страховку за державний кошт.
Внески у сучасних страхових системах не повʼязані із медичними ризиками (на рівні конкретної людини). Якщо ви працюєте, ви платите значно більше, ніж споживаєте медичних послуг. Так ви помагаєте державі покривати дороге лікування тих, хто не може платити за себе сам.
Моїм родичам, які у 2022 році виїхали до Австрії (система Бісмарка), миттєво видали поліси страхування, оплачені державою. Друзів, які переїхали до Англії (бюджетна система), одразу зареєстрували до найближчого сімейного лікаря. І одне, і друге - вхід до системи публічних послуг з однаковим доступом для кожного.
Позаду перша чверть ХХІ століття, і суперечка про страхову чи бюджетну модель виглядає не просто застарілою, а й підозрілою. Ви що, хочете відкрутити історію назад і відмовити у лікуванні частині співвітчизників?
Питання ХХІ століття звучить інакше: як будь-якій системі впоратися з новою демографічною реальністю? Іншими словами, як економічно активні платники податків (бюджетна система) чи внесків (страхова), яких стає все менше, зможуть забезпечити потреби літніх людей, яких стає все більше? І як при цьому зберегти гідне житя для одних та інших, а також економічне зростання для суспільства в цілому?
Як розвʼязати цю задачу в умовах пост-індустріальної економіки, нових ґендерних та соціальних ролей та суспільних цінностей, геть відмінних, ніж у часи появи і бюджетної (77 років тому) і страхової моделі (142 роки тому)?
До середини ХХІ століття, коли багато читачів цього тексту постаріють та потребуватимуть значно більшого обсягу лікування, обидві моделі будуть безнадійно несучасними. Чи не краще нашому поколінню зосередитися на проблемах майбутнього, ніж вирішувати питання, які почали втрачати актуальність ще до того, як ми народилися?
Джерело: Substack Pavlo Kovtoniuk, 06.07.2025